如何填写武汉医保重症门诊医疗费用报销申请单?

武汉医保重症门诊医疗费用报销申请怎么写?重症门诊医疗费用报销申请怎么写?有没有规定的格式和内容,可以提供一下范本或模板吗?
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申请未有具体格式要求,写明事由申请原因即可。 
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