重庆医保国家谈判药品使用和医疗救助流程是怎样的?

医疗救助及国谈药品等使用问题咨询,重庆医保医疗救助的相关报销政策是怎样的?国谈药品的使用流程以及如何办理特病的问题?
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1.救助对象分为四类:
1.重点救助对象:城乡低保对象、特困人员、孤儿。
2.低收入救助对象:在乡重点优抚对象(不含1-6级残疾军人)、城乡重度(1-2级)残疾人员、民政部门建档特殊困难人员、家庭经济困难在校大学生等低收入人员。
3.因病致贫家庭重病患者:即发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难家庭中的重病患者。因病致贫家庭重病患者的认定办法,由各区县结合本地实际制定。
4.农村建档立卡贫困人员:此类人群仅纳入重特大疾病救助范围。以上几类的认定需在户口所在地民政部门认定,认定完成之后根据有关规定享受救助待遇。
2. 关于医疗救助报销政策:
一是普通疾病门诊救助,对特困供养人员以及低保对象中80岁以上老年人和需院外维持治疗的重残重病人员,每人每年给予不低于400元的限额门诊救助,其医疗费用经基本医保保险后,属于医保政策范围内的自付门诊费用,在救助限额标准内给予全额救助,救助资金当年有效,不结转使用。对限额救助对象以外的城乡低保对象和城乡孤儿、在乡重点优抚对象,其医疗费用经基本医保报销后,属于医疗保险政策范围内的自付门诊费用,按不低于60%的比例给予救助,年度救助封顶线不低于300元。
二是普通疾病住院救助。救助对象患普通疾病在一二级医疗机构住院治疗,其医疗费用经医保报销后,属于医保范围内的自付费用,重点救助对象按不低于80%的比例给予救助,其他救助对象按不低于70%的比例进行救助;救助对象患普通疾病在三级医疗机构住院医疗,其医疗费用经医保报销后,属于医保范围内的自付费用,重点救助对象按不低于70%的比例给予救助,其他救助对象按不低于60%的比例进行救助,年救助封顶线不低于6000元。
三是重大疾病医疗救助。对农村贫困人口采取按病种和支出费用相结合的方式,给予重大疾病医疗救助。实行特殊病种医疗救助,26类重大疾病医疗费用经医保报销后,属于医保范围内的自负费用,重点救助对象、建档立卡贫困人员按不低于70%、其他对象不低于60%的比例救助,年救助封顶线不低于10万元。实行大额费用医疗救助,对特殊病种以外的其他疾病,在二级及以上医疗机构一次住院治疗费用超过3万元的,经医保报销后,属于医保范围内的自付费用,按特殊病种的救助比例给予救助,年救助封顶线不低于6万元。
重大疾病病种:肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、严重多器官衰竭(心、肝、肺、脑、肾)、再生障碍性贫血、终末期肾病(尿毒症)、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、重性精神病、血友病、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、重症甲型H1N1、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、白血病、尘肺病。

3.特病办理流程:参保人凭医保电子凭证或有效身份证件或社保卡以及病历和相关检查报告等材料在参保地医保局指定的定点医疗机构完成符合特病准入标准的相关鉴定检查,具体检查项目是由医生根据准入标准及病历资料确定;
二是参保人向参保地医保局或由定点医疗机构代为申请特病待遇资格认定,由定点医疗机构将参保人的体检结果和特殊疾病诊断证明书提交至参保地医保局;
三是医保局确认参保人通过特病准入体检后,为参保人办理特病待遇认定业务,参保人特病备案生效,另外参保人也可根据需要在医保服务窗口、大厅自助机或线上渠道自行下载打印《医疗保险特殊疾病门诊医疗证》;也可在“重庆医保”微信公众号点击“服务大厅”,然后选择“服务”,点击“特病证展示及打印”。

4.曲妥珠单抗、阿帕替尼属于医保报销事前审查的谈判药品。曲妥珠单抗限以下情况方可支付:
1.HER2阳性的转移性乳腺癌;
2.HER2 阳性的早期乳腺癌患者的辅助和新辅助治疗,支付不超过12个月;
3.HER2阳性的转移性胃癌患者。阿帕替尼限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。以上两个药品的具体价格请咨询一下就诊医院。根据《重庆市国家医保谈判药品经办管理规程》的通知(渝医保办〔2020〕57 号)的相关规定,国谈药品使用需进行资质认定。参保人员自由选择到认定机构医保办办理资质认定申请登记,同时提供以下资料:
1.《谈判药品使用申请表》;
2.申请人应出示本人就医凭证和身份证原件(代理人需提供委托证明书、受委托人的身份证原件);
3.申请时,应提供二级及以上医保协议医疗机构盖鲜章的疾病相关证明材料。认定机构受理资质申请之后,开展资质认定,并将结果告知参保患者。患者取得用药资质后,应在谈判药品定点治疗机构中选择1所医院作为本人谈判药品定点治疗医院;国谈药每个病人一个谈判药品只能选择相关专业 1—2 名责任医师,负责其谈判药品用药治疗方案的实施,非责任医师开具的相关药品处方医保基金不予支付
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