器官移植抗排斥反应治疗药品福建医保报销比例是多少?

福建医保新政策调整后特殊病种个人承担部分比例太高怎么办?我是一个器官移植的病人,长期要服用抗排异药品,往年自费承担的药费较低,大概一年自费部分在6000元左右。从今年起突然个人承担的药费提高了很多,每个月就要2500元左右,一年大药要3万元,也就是说是往年的5倍左右。据了解是为了推广使用仿制药,对医保目录内的药品实行限价,超过限价的部分由病人自已承担,就拿本人吃的抗排异药来说:他克莫司胶囊药品价格568.23元/盒-限价454.59元/盒=价差113.64元;吗替麦考酚酯胶囊药品价格500元/盒-限价400元/盒=价差100元,每个月这两种药品的价差个人就要承担1300元左右,再加上限价内自费的部分,实在让我们患者难以承受。鼓励使用仿制药品没错,但也应该考虑病人是否可以承受,适当的提高可以理解,但不能大幅度提高,让病人吃不起药,特别是比较重要的药,不是随意就可以更换,同种药不同品牌,可能疗效及副作用都不同,随着经济发展,国家制定政策应该是让人民有更多的幸福感和获得感,而不是让人民吃不起药,制定限价时应给予考虑,而不是什么都不管,不管药品采购价多高,反正医保不需多承担药费,如果这样百姓要怎么活呢,谁来监管药品采购价呢?
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国家和福建省高度重视包括器官移植抗排斥反应治疗患者在内的所有参保人员医疗保障工作,也一直在探索研究减轻患者负担的方向和措施。近年来,医保部门通过健全“保基本、全覆盖、可持续”的基本医疗保障体系,确保全民医保应保尽保,加快完善基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障制度,梯次减轻参保群众医疗费用负担。福建省基本医保目前实行统筹区(各设区市)管理,各统筹区都已把器官移植抗排斥反应治疗药品和诊疗项目纳入门诊特殊病种医疗保险可支付范围,在全省统一的药品支付标准基础上,各统筹区根据各地实际情况设置合理的医疗费用报销比例,进一步减轻患者负担。参保人员不区分病种病情,符合基本医保药品、诊疗项目和医疗服务设施标准“三目录”的医疗费用,在公平普惠享有基本医疗保障的基础上,个人负担的费用还可通过大病保险等补充保障措施得到进一步保障,个人负担有困难的还可按规定申请获得医疗救助。

为贯彻落实国家和福建省关于改革完善仿制药供应保障及使用、药品价格管理等相关文件要求精神,进一步健全医保支付机制和利益调控机制,提高医保基金使用效率,福建省自2020年10月1日起统一施行新的医保药品支付标准。福建省的医保药品支付标准坚持鼓励使用仿制药,推进仿制药替代使用,探索建立引导药品价格合理形成机制,挤压药品价格虚高空间,促进药品价格回归理性水平。对医保药品坚持按通用名制定支付标准,原则上对同一通用名不同商品名的药品按相同的支付标准支付。对于价格差异较大的,渐进调整相关药品的支付标准,逐步调整到位。按照福建省对所有药品统一的的阳光采购规则和支付规则,原研进口药品、独家挂网的药品缺乏价格竞争分类在非竞争组,这类医保药品原则上按照销售限价的80%确定支付标准;其他一些相同通用名多家企业生产的药品分类在竞争组,竞争组药品充分按照相应规则核定较低的销售限价;通过治疗和疗效一致性评价药品原则上按照销售限价100%纳入支付范围。同时,规则也明确为进一步促进企业降低药品价格,对一些价格较高的药品,只要企业降价至合理水平,可以提高药品医保支付额度甚至100%纳入医保支付范围。

器官移植抗排斥反应治疗使用的药品主要有吗替麦考酚酯胶囊、环孢素软胶囊、他克莫司胶囊等。经福建省药械采购平台核查,吗替麦考酚酯片(分散片、胶囊)有10个厂家共11个品种在平台挂网可供医疗机构采购使用,其中9个品种是按照销售限价的100%纳入医保支付范围,仅有2个价格较高的非竞争组品种是按照销售限价的80%纳入医保支付范围。他克莫司胶囊有3个企业共4个品种在平台有挂网供医疗机构采购使用,其中3个品种是按照销售限价的100%纳入医保支付范围,仅有1个价格较高的品种是按照销售限价的80%纳入医保支付范围。他克莫司缓释胶囊的医保支付标准与之前一致。环孢素软胶囊有9家企业13个品规的药品挂网,1个非竞组药品按照售价的80%纳入医保支付范围,3个通过质量与疗效一致性评价的和其他8个品规的环孢素软胶囊原则上都是100%纳入支付范围。已在药械联合阳光采购平台挂网的药品,福建全省医疗机构均可自主合理采购,参保患者在定点医疗机构购买使用医保药品符合限定支付范围的可按福建省医保药品支付标准和参保地医保规定报销。

此外,对患者在每年年初发生的医疗费用医保报销额度比上年度报销额度低的情况,也有可能是因为受到参保地基本医保或大病保险报销年度起付线影响,您也可以进一步向参保地医保部门了解。

对您反映的情况,福建医保局也将进一步加强研究。下一步,福建医保局将继续坚持医保支付标准与医保基金和参保人承受能力相适应的“保基本”功能定位,遵循基本医疗保障基本的责任边界,既尽力而为,又量力而行,按照国家相关规定,随着经济社会发展情况、医保基金收支情况、医疗技术水平提高以及药品价格升降等情况动态调整医保药品支付标准,实事求是确定保障标准,锲而不舍推进民生保障的可持续发展。
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