西安大学生医保的保障范围及医疗待遇支付政策是怎样的?

哪些医药费用和检查项目可以使用西安大学生医保报销?
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西安市大学生医保的保障范围及医疗待遇支付
大学生医保的保障范围包括普通门诊、门诊慢性病、门诊紧急抢救、门诊特殊疾病、住院及生育补贴。参保大学生门诊就医设立门诊统筹基金,包括支付比例及最高支付限额。一个医疗保险年度内,参保大学生在门诊发生的医疗费用由统筹基金按70%比例支付,最高限额为500元(包括校内及校外就医)。

1、普通门诊
1校医院为西安市医保中心协议定点医疗机构。是我校大学生普通门诊就医指定医院。参保大学生可持身份证、校园卡在校医院就诊并享受医保报销待遇。
2参保大学生需转上级医院就诊治疗的,需校医院接诊医生开具转诊单实施转诊。回校后请携带:发票报销联原件、校医院医生开具的转诊单原件、门诊病历原件或复印件、检查报告单原件或复印件、身份证复印件、本人中国银行或建设银行卡复印件、外伤类还需提供情况说明辅导员签字盖章等材料,在转诊后两周内将材料送至校医院一楼105室进行报销。

3寒暑假、实习或休学期间无法在校医院就诊的参保学生,必须在户籍所在地(二级以下医保中心定点医疗机构)门诊就诊,返校后携带:发票报销联原件、门诊病历原件或复印件、检查报告单原件或复印件、医院等级证明原件或复印件、身份证复印件、本人中国银行或建设银行卡复印件、外伤还需提供情况说明并附辅导员签字盖章,开学后两周内将材料送至校医院一楼105室进行报销。
4集中缴费期内新生缴费信息量较大,按医保中心要求,校医院需集中采集信息录入医保系统;统一上传医保中心进行审核;完成转账缴费后方可实施医保报销。在此期间就诊的新生请先行垫付医疗费用并保存好发票,医保结算系统信息审核通过后校医院会在第一时间通知大家进行报销享受医保待遇。由此给参保学生带来不便敬请谅解。
5依据市社保中心发【2020】15号文件;新冠肺炎疫情期间参保大学生在异地患病进行门诊治疗的医疗费用,不再受二级以下定点医疗机构的限制,均可纳入报销范围。按相关政策执行。
2、门诊慢性病:起付线350元,补助为65%。本人慢性病病种最高限额≥补助金额=(当年门诊有效发票总额-350 元起付线)×65%(详见辅导员交流群文件:大学生慢性病相关政策)
3、门诊紧急抢救:门诊紧急抢救特殊病种指生命体征有重大改变、昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常、各种原因造成内外出血危及生命者、急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等情况。待遇支付按一次住院费用的结算方法进行结算。
4、门诊特殊病种
病种范围:恶性肿瘤门诊放化疗、门诊肾透析、器官移植术后服抗排斥药,慢性丙型肝炎患者在门诊使用干扰素进行抗病毒治疗,强直性脊柱炎和内风湿关节炎使用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白治疗,血友病或者使用人凝血因子Ⅷ、重组人凝血因子Ⅸ和重组人凝血因子Ⅶα等进行替代疗法治疗,精神分裂症患者使用帕利哌酮注射剂等抗精神分裂症长效针剂治疗。报销比例:医保报销范围内统筹基金支付60%,个人支付40%。
5、住院部分 住院对大学生不设病种限制,所发生的费用均可报销。
统筹金支付待遇 起付标准 最高支付限额
三级特等50%
三级医院:60%
二级医院:70%
一级医院及以下(含社区):80% (不含自费药物)
三级特等2000元
三级医院:1200元
二级医院:400元
一级医院(含社区):150元
一个自然年度内医保统筹基金累计最高支付限额20万元(住院和门诊大病统筹金额之和)
注:大病保险报销(二次报销):参保学生在定点医疗机构的个人自付部分住院费用超过起付线1万元以上均可报销。报销额度不设封顶线。个人负担总额1万至5万,医保范围内报销50%;5万至10万,医保范围内报销60%;超过10万以上部分医保范围内报销80%。
西安大学生医保异地就医报销流程:
参保大学生在假期、实习、休学期间需异地住院治疗的,可就近到当地医保定点医疗机构就诊,所产生的费用先由个人全额垫付,回校后提供相关材料进行报销。
医疗保险不予支付的范围
(1)未经批准在非定点医疗机构产生的医疗费用;
(2)自杀、自残 (精神疾病除外);
(3)打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病;
(4)交通事故、意外伤害、医疗事故等;
(5)因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗;
(6)属于工伤保险或生育保险支付范围;
(7)国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费用的情况。
注:因大学生门诊系统与西安市医保中心系统联网,又安装在校医院,需在校医院录入学生信息。给参保学生带来不便敬请谅解。
微信公众号:西安市社会保险管理中心
西安市医保中心咨询电话:029-86785970 12345
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